李勇教授,文中这一点最值得关注

原标题:98页厚的欧洲高血压新指南,文中这一点最值得关注!

原标题:2018 年欧洲高血压指南: 特殊情形下的高血压处理策略 | 李勇教授

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在错综复杂的临床实践中,高血压患者常常合并一种或多种临床状况,临床医生在考虑高血压治疗的同时,必须兼顾这些同时合并存在的病症。为了安全和有效地管理血压,2018
年欧洲高血压指南对各种特殊情形下的高血压处理提出了明确建议。

2018欧洲心脏病学年会公布了2018欧洲ESH/ESC高血压指南的全文。新的指南共98页13章,引用文献629篇,简直就是一本高血压的百科全书。其中较为出彩的是第八章“特殊情况下的高血压”,该章新增加了高血压与瓣膜病和主动脉病变、高血压与慢性阻塞性肺病、高血压与心房颤动及其他心律失常、高血压患者口服抗凝剂的应用、高血压与性功能障碍、高血压与抗癌治疗、降糖药物与血压、高血压与不同的种族等。这些新增加的章节不仅使人开眼界、长知识,也能够大大地提高我们处理临床相关问题的能力。

所有高血压患者均应采取治疗性生活方式改变,监测血压,定期测量诊所外血压(家庭自测血压或
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小时动态血压监测)。对白大衣高血压、隐匿性高血压和难治性高血压尤为重要(I,C)。

高血压与慢性阻塞性肺病

1. 白大衣高血压**:**

高血压是慢性阻塞性肺病(COPD)患者最常见的合并症。高血压和COPD患者的心血管风险均很高,而缺氧可能加剧这种风险。治疗COPD的抗胆碱能药物和长效β2肾上腺素受体激动剂可能对心血管系统有不利影响(增加心率和血压);另一方面,合并COPD的患者需要选择对肺功能无不良影响的抗高血压药物。β受体阻滞剂可能对COPD患者的基础肺功能降低产生负面影响,但目前认为在可耐受的情况下,使用心脏β1选择性受体阻滞剂治疗COPD患者在不同的情况下都是安全的,包括高血压。

一般不需降压药物治疗(III,C),但合并高血压相关靶器官损害或心血管风险高危或极高危者,须启动降压药物治疗(IIb,C)。

还应注意的是,治疗COPD的药物中,除了糖皮质激素和β2肾上腺素受体激动剂引起的低钾血症之外,利尿剂可降低血浆钾水平,使二氧化碳潴留恶化,增加血细胞容积,使支气管黏液分泌减少。因此,对于COPD的高血压患者,不推荐广泛使用利尿剂。

2. 隐匿性高血压**:**

总之,对合并COPD的高血压患者的管理,戒烟是必不可少的。CCBs,ARBS或ACEIs,或CCB/RAS阻断剂的组合被推荐作为首选药物。如果降压反应差,或者伴有其他的并发症,可以考虑噻嗪类利尿剂和β1选择性受体阻滞剂。

应考虑降压药物治疗,以将诊所外血压控制达标(IIa,C)。调整降压药物治疗方案(递增剂量或联合降压药物治疗)(IIa,C)。

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3. 抵抗性高血压**:**

高血压与心房颤动

定义:在使用了包括利尿剂的足量三种以上降压药物联合治疗方案后,未能将血压控制到<140/90
mmHg;并经家庭自测血压和动态血压监测证实;除外假性抵抗性高血压和继发性高血压。

高血压患者易患心律失常,包括室性心律失常,但最常见的是心房颤动(AF),应视为高血压心脏病的表现。心室率快的患者,推荐使用β受体阻断剂或非二氢吡啶钙拮抗剂(如地尔硫卓和维拉帕米)作为抗高血压药。左室收缩功能降低的患者应避免使用非二氢吡啶类CCBs,以免诱发心力衰竭。β受体阻断剂可能需要与地高辛联合使用以控制心室率。

处理:严格限盐(I,B);加用小剂量螺内酯(I,A);若不能耐受螺内酯,则应考虑依普利酮,阿米洛利,或更大剂量的噻嗪类或噻嗪样利尿剂,或襻利尿剂(I,B)。或加用比索洛尔或多沙唑嗪(I,B)。

在纳入左心室肥厚(LVH)和/或高心血管风险的高血压患者的随机对照试验中,RAS抑制剂已被证明可以减少新发生的AF。来自英国的一个大约有500万名患者记录的资料,间接地支持RAS抑制剂对发生AF的预防作用。与CCB相比,该数据库的分析结论是,服用ACE抑制剂、ARB和β受体阻断剂的患者具有更低的AF发生风险。因此,RAS阻滞剂应被考虑为AF高危的高血压患者(例如LVH)治疗策略的一部分,以防止发生AF。但是RAS抑制剂并不能够预防阵发性或持续性AF的复发。

4. 继发性高血压**:**在下列情形下应疑诊继发性高血压:<40 岁的 2
级以上高血压患者或儿童高血压;接受降压药物治疗血压控制稳定的患者出现急性血压升高;抵抗性高血压;重度(3
级)高血压或高血压急诊;多重或广泛性高血压相关靶器官损害;临床生化检查提示内分泌性高血压或慢性肾病;临床表现为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征;临床表现提示嗜铬细胞瘤或有嗜铬细胞瘤家族史。

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很多种疾病可引起血压升高或以高血压为其主要临床表现,比较常见的是原发性醛固酮增多症(5%-10%),阻塞性睡眠呼吸暂停(5%-10%),肾间质疾病(2%-10%),肾血管性疾病(1%-10%),以及甲状腺疾病(1%-2%)。一旦确诊为继发性高血压,应尽力去除或纠治原发疾病。

高血压与口服抗凝剂

5. 高血压急诊**:**定义:伴有急性高血压相关靶器官损害的重度(3
级)高血压,常常危及生命,须立即启动降压治疗(入院,并静脉应用降压药物)。

许多需要口服抗凝剂的患者(如房颤)会有高血压的存在。高血压不是口服抗凝血剂的禁忌证,但使用口服抗凝剂时,高血压确实显著增加了脑出血的风险,因此应该努力使接受口服抗凝剂患者的血压目标值低于130/80mmHg。

推荐静脉降压药物包括:拉贝洛尔,尼卡地平,硝普钠,艾司洛尔,乌拉地尔以及硫酸镁。

BP控制是减少AF相关卒中和口服抗凝剂相关出血风险的重要措施。在获得更多数据之前,服用口服抗凝剂的房颤患者的SBP应至少<140mmHg,DBP应至少<90mmHg。口服抗凝药物应谨慎用于血压未能控制而明显升高的患者(SBP≥180mmHg和/或DBP≥100mmHg),并应积极努力地降低血压。

恶性高血压:数小时内将平均动脉压降低
20%-25%。

高血压与抗癌治疗

高血压脑病:立即将平均动脉压降低
20%-25%。

高血压是肿瘤患者最常见的并存心血管疾病,超过1/3的患者血压升高。其中有些癌症患者的血压升高,是由于两组广泛使用的具有升压作用的抗癌药物所导致,它们分别是:血管内皮生长因子抑制剂(贝伐单抗,索拉非尼,舒尼替尼,帕佐帕尼),蛋白酶体抑制剂。

急性冠状动脉综合征:立即将收缩压降至<140
mmHg。

使用上述各种抗癌药物治疗的患者,血压升高的比例不一,但总体上低于30%。这种血压的升高经常发生在开始抗癌治疗的前几个月内。因此,在第一个治疗周期的最初阶段,应该每周测量诊室血压,之后至少每2~3周测量一次。对于已经诊断的高血压(>140/90mmHg)或显示DBP升高超过20mmHg的患者,应启动或优化抗高血压治疗。RAS抑制剂和CCB可以作为首选药物,经常需要联合使用RAS抑制剂和CCBs。CCBs只能选择二氢吡啶型,因为地尔硫卓和维拉帕米会影响索拉非尼的代谢。当血压值过高、出现严重高血压引起的症状,或需要立即处理心血管事件时,可考虑暂时停止抗癌药物治疗。

急性主动脉夹层:立即将收缩压降至<120
mmHg 并将心率降至<60 次/分。

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子痫和重度先兆子痫:立即将收缩压降至<160
mmHg 且舒张压<105 mmHg。

高血压与性功能障碍

6. 高血压与妊娠**:**妊娠合并高血压的处理总体上与前面所述推荐相似。

与正常高血压人群相比,高血压患者的性功能障碍患病率更高。一项大型荟萃分析表明,男性勃起功能障碍是心血管事件和死亡率的重要独立危险因素,这意味着它可以被视为血管损伤的早期标志。

重度高血压:静脉使用拉贝洛尔;口服甲基多巴或硝苯地平。(I,C)

使用噻嗪类利尿剂、β受体阻断剂或中枢作用药物(如氯尼定)可能引发或加重性功能障碍,而ACE抑制剂、ARBs、CCBs或兼有血管舒张作用的β受体阻断剂可能具有中性甚至有益的作用。磷酸二酯酶-5抑制剂对改善高血压患者的勃起功能障碍有效,但只有在没有使用硝酸盐的情况下才能服用;对于接受多种降压药治疗的患者,该药似乎也是安全的,不过如果其中有α受体阻滞剂,磷酸二酯酶-5抑制剂的使用要谨慎一些。

高血压危象:静脉使用拉贝洛尔、尼卡地平或硫酸镁。(I,C)

对于有高心血管风险或血压不能控制的重度高血压患者,将性活动推迟到病情稳定之后再开始治疗勃起功能障碍是明智的。建议在诊断和随访时收集所有高血压患者的性功能障碍的信息,特别要注意那些不愿意接受或坚持降压药物治疗的患者。在报告性功能障碍的男性患者中,β-受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂更有可能与此相关,除非患者的临床情况必需使用,否则应避免使用或给予更换。

先兆子痫合并肺水肿:静脉使用硝酸甘油。(I,C)

文/广东省人民医院心内科主任医师 陈鲁原

妊娠高血压或先兆子痫合并轻度肺水肿:建议于妊娠
37 周时完成分娩。(I,B)

编辑制作:王建影

先兆子痫合并视力异常或凝血功能紊乱时,应及时终止妊娠。(I,C)

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7.
高血压合并急性卒中或脑血管疾病**
:**

责任编辑:

急性颅内出血:收缩压 ≥ 220 mmHg
者,静脉使用降压药物,谨慎地将收缩压降至<180
mmHg(IIa,B);收缩压<220 mmHg 时,不建议立即降压(III,A);

急性缺血性卒中:不建议常规使用降压药物治疗(III,A)。除非

A.
拟静脉溶栓治疗时,可谨慎地将血压降低至<180/105 mmHg,并维持至溶栓治疗后
24 小时。(IIa,B)

B.
血压显著升高而未溶栓治疗时,可基于临床考虑,在急性缺血性卒中起病第一天内将血压降低
15%。(IIb,C)

C.
一过性脑缺血发作(TIA):立即降压药物治疗。(I,A)

D.
急性缺血性卒中:数天后开始降压药物治疗。(I,A)

对所有缺血性卒中或 TIA
患者的降压治疗,应考虑将收缩压控制在 120-130 mmHg
范围内。(IIa,B)

降压药物的选择:RAS 抑制剂(ACE 抑制剂或
ARB)+钙拮抗剂或噻嗪样利尿剂(I,A)。

8. 高血压合并心房颤动

心房颤动患者均应筛查高血压。(I,C)

如需控制心率,应考虑选用β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂。(IIa,B)

男性且 CHA2DS2Vasc 评分 ≥ 2,女性且
CHA2DS2Vasc 评分 ≥ 3:启动口服抗凝治疗预防卒中(I,A):CHA2DS2Vasc 评分
= 1,应考虑口服抗凝药物治疗预防卒中。(IIa,B)

血压显著升高(收缩压 ≥ 180 或舒张压 ≥ 100
mmHg)者,应谨慎使用口服抗凝药物:须将收缩压控制到至少<140
mmHg(最好<130
mmHg)才考虑口服抗凝药物治疗。如果血压不能控制到收缩压<140 mmHg
水平,则应明确告知患者口服降压药物预防卒中可能伴有较高的出血风险,以获得患者知情同意的决定。(IIa,B)

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